按病种付费改革的背景与核心机制 - 国家医保局自2019年起推行“按病种付费”支付方式改革，已覆盖所有医保统筹地区，旨在取代传统的“按项目付费”模式[1] - 传统“按项目付费”方式根据药品、耗材、服务项目的使用量结算，容易滋生“大处方”、“大检查”等过度医疗行为[1] - “按病种付费”将病情相似、治疗方式相近的住院病例归为一组，通过历史数据测算出统一的费用标准，“打包”支付给医院，核心是从“为过程买单”转变为“为结果买单”[1][2] - 国家医保局已于2019年和2024年先后发布两版按病种付费方案，并计划在2026年发布3.0版分组方案[1][13] 改革成效与积极案例 - 河南省安阳市作为示范城市，改革后医保基金从面临穿底转为实现结余，2024年当期结余5.78亿元[7][9] - 安阳市实行“特殊病例，协商单议”机制，对住院天数大于60天、费用超支等病例进行单独结算，2024年单独结算超1.3万例，医保统筹基金支出2.66亿元[4][5][6] - 安阳市对医院实行“结余共享、超支分担”政策，例如安阳市人民医院在2024年因医保基金预算结余，额外获得拨付3900万元[7][9] - 改革后，安阳市区14家医疗机构次均住院费用从2020年的11100多元下降至2024年的9780元，降幅达11.99%[9] - 医务人员工资总额在2025年上半年同比提升15.68%，超出全省平均水平2.88%[9] - 厦门市实行改革后，医疗费用增幅从改革前的19.82%下降至2024年的4.19%，近三年个人自付比例下降2.2%，平均住院天数下降0.76天[12] 改革中出现的挑战与应对 - 改革推行过程中，个别地方出现了推诿病情复杂患者、分解住院以及以“单次住院不超过15天”等理由要求患者出院的现象[2][3] - 专家指出，出现上述现象的原因是部分医院简单地将考核指标“平均住院日”和支付标准的“均值”变为每个病人的“限额”[3] - 国家医保局明确表示从未出台“单次住院不超过15天”等限制性规定，并将对强行要求患者出院转院的行为予以严肃处理[3] - 解决方案包括建立医保与医疗的协同机制，如安阳市的“特殊病例，协商单议”，对费用超过支付标准1.5倍以上的重症患者进行年终重新结算，确保医院收治重症不亏损[4][5][6] - 专家建议通过医联体转诊，将病情平稳需长期康复的患者转至下级医院或康复医院，以加快病床周转[3] 配套措施与创新服务模式 - “日间医疗”服务模式得到推广，患者在24小时内完成入院、手术和出院，目前全国近60%的三级公立医院已开展此服务[10] - 日间医疗加快了床位周转并降低了费用，案例如厦门患者进行膝关节韧带重建手术，住院时间从过去的9天左右缩短至不到2天[10][11][12] - 安阳市为全市17万参加城乡居民医保且纳入家庭医生签约服务的高血压、糖尿病患者提供免费用药，旨在提高治疗依从性并降低并发症[7][8] - 在基层，如姚村镇三孝村，由于村民生病住院减少，2024年医保基金结余约40万元[9] 未来发展方向与优化路径 - 按病种付费3.0版分组方案将于2026年发布，将对疾病分组进行动态调整，优化医保付费技术标准[13] - 未来分组将更加精细化，依据疾病种类、治疗方式和严重程度进行更细分类，并建立每两年一次的固定更新周期，以精准体现医疗技术价值[13] - 实现多重目标还需发力于：提高基层医院服务能力，引导“小病在社区，大病去医院”的分流方式；进一步便利跨省就医报销；规范医院收费行为[14]