医保基金智能监管政策演进 - 2019年起开展医保基金智能监控示范点建设并在32个城市推进两年期试点 [2] - 2022年3月印发试行管理办法明确知识库与规则库的定义及产生依据 [2] - 2023年5月发布首套全国统一框架体系1.0版 涵盖知识库框架、规则分类与释义等内容 [3] 智能监管规则库建设进展 - 2024年三个月内密集发布五批规则库 总量涵盖药品性别区分、手术折价收费、保险支付范围等维度 [1][3] - 第一批11290条知识点针对超性别/超年龄不合理用药 第二批378条规范手术折价收费 [5] - 第三批聚焦工伤保险与生育保险支付限制 第四批736条规范就医方式 第五批962条限定医疗机构级别 [5] 智能监管体系的核心价值 - 应对骗保手段隐蔽化趋势 替代传统人海战术与手工审核模式 [6] - 通过事前事中事后全环节监管机制 实现对海量结算数据的实时动态跟踪 [6][8] - 规则嵌入医院HIS系统与医保结算流程 提供实时提示减少源头违规 [9] 技术实施与协同机制 - 国家医保信息平台智能监管子系统已落地各统筹地 但应用成效存在区域不平衡 [8] - 公开规则库促使医药机构将智能监管前置至信息化系统 实现自查自纠 [8][9] - 推动医保部门与医药机构建立标准前置化协作关系 强化基金安全第一道防线 [9]