专项整治行动背景 - 国家医保局联合最高人民法院等九部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治[1] - 各地医保部门迅速部署落实并查处一批欺诈骗保案件[1] - 本次曝光7起个人欺诈骗保典型案例旨在发挥警示作用并保持监管高压态势[1] 骗保案件类型及金额 - 冒名就医和倒卖医保药品骗保案涉及金额93,013.68元医保统筹基金和169,025.00元购药款[1] - 药贩子倒卖医保药品案查获57种涉案药品共2,932盒 涉案金额达11万余元[2] - 利用门诊慢特病待遇倒卖药品案中邱某涉案181,823.75元 柯某涉案77,851.73元 共同犯罪40,825.78元[3] - 退休人员倒卖"回流药"案涉及药品稳心颗粒、胃复春胶囊等 追回医保基金5,223.31元[4] - 虚假票据骗保案通过伪造医疗发票27次骗取医保报销426,218.45元[5] - 重复报销骗保案将第三方已支付医疗费用再次报销 套取医保基金27,394.69元[6] - 冒名就医骗保案利用他人医保卡进行门诊检查、住院和手术 骗取医保基金11,284.99元[7] 执法与处罚措施 - 深圳市对诈骗罪判处有期徒刑2年4个月并处罚金6,000元 对掩饰隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年6个月并处罚金5,000元[1] - 北京市对掩饰隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年2个月缓刑1年6个月 并处罚金2万元[2] - 湖北省对诈骗罪分别判处有期徒刑3年9个月并处罚金20,000元和有期徒刑2年并处罚金5,000元[3] - 上海市除追回医保基金外另处罚款13,320.00元[4] - 新疆维吾尔自治区判处有期徒刑三年缓刑四年 罚金5万元并全额退赔骗保资金[5] - 吉林省责令退回套取医保基金27,394.69元并移送公安机关[6] - 天津市责令退回医保基金11,284.99元 处罚款22,569.98元并暂停医疗费用联网结算2个月[7] 监管技术手段 - 深圳市医保局依托大数据模型监测异常开药行为[1] - 北京市通过大数据筛查发现异常数据并锁定目标[2] - 湖北省在日常检查中发现门诊购药报销金额异常偏高[3] - 上海市通过大数据分析发现药品跨省再次销售现象[4] - 新疆维吾尔自治区在审核异地报销单据时发现票据疑点[5] - 吉林省依托大数据分析发现重复报销行为[6] - 各级医保部门将依托药品追溯码等技术手段加强监管[8] 案件处理进展 - 深圳市案发后犯罪嫌疑人被刑事拘留并退回涉案赃款[1] - 北京市案件中对转卖药品的涉案参保人员将依法进行行政处理和行政处罚[2] - 上海市案件已移送公安机关进一步侦办[4] - 吉林省案件已移送公安机关进一步侦办[6] - 天津市案件正与公安机关进一步衔接中[7]