全国医疗保障工作会议核心观点 - 会议总结“十四五”时期医保工作并部署2026年八大重点工作 包括巩固全民参保、支持商业健康保险发展、加强医保基金运行管理等[1] - 会议提出力争2026年全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” 即“生娃基本不花钱” 并推动长期护理保险发展[3][4] - 会议明确将持续深化医保改革 包括推进省级统筹、打击骗保、优化支付结算、开展药品耗材集采、推动医保数字化等 以释放医保高质量发展动能[5][7][11] 生育保险与人口发展战略 - 2026年重点工作之一是力争实现全国生娃基本不花钱 将推动灵活就业人员、农民工等纳入生育保险覆盖范围 提升产前检查保障 将分娩镇痛纳入医保支付 并全面实现生育津贴直接发放给参保人[4] - 目前已有吉林、江苏、山东等7个省份率先实现生娃基本不花钱 95%的统筹区已将生育津贴直接发放给参保人 31个省（区、市）及新疆生产建设兵团已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保[4] - 实现目标需全面梳理分娩全链条收费项目并纳入医保支付 并明确居民医保与职工医保的支付责任划分 部分地区参保人群规模小、基金承受能力强 预计不会造成显著资金压力[4][5] 长期护理保险与省级统筹 - 与人口战略相关的另一重点是推动长期护理保险发展 目前该制度已覆盖约3亿参保人 累计惠及超330万名失能群众 2026年将全面推进并优化服务供给 同时鼓励商业保险公司开发相关产品[5] - 会议提出稳妥推进基本医保省级统筹 以提升基金管理能力 “十四五”期间已完成地市级统筹 省级调剂基金一般为地级市筹资额的1%—5% 能填补省内筹资能力较差地区的不足[5] - 目前北京、上海、天津、重庆、海南5个地区已实现基本医疗保险统收统支 全国已有20个省份发文推进省级统筹 省级统筹将强化优势医疗机构获客能力并推动医疗市场结构变革[6] 医保基金安全与监管 - “十四五”期间医保系统通过飞行检查追回医保资金约1200亿元 并创新应用药品追溯码 累计归集超1000亿条 有力打击倒卖“回流药”骗保等行为[8] - 2024年以来国家医保局已通报多起典型案例 包括18起打击回流药专项行动案例、10起骗取生育保险基金案例及28起个人骗保案例 骗保行为具有普遍共性、入罪趋势明显且线索来源多样化等特点[8] - 2026年将持续加大飞行检查力度 实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 并对患者自费率畸高的地区和机构开展“点穴式”检查 对倒卖“回流药”等行为零容忍[9] 医保支付结算机制优化 - 2026年国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案 全面完成40批立项指南编制 实现医疗服务价格项目全国基本统一 并加大医保基金预付力度[10] - 将全面推进医保基金即时结算 探索按季度清算 国家医保局已印发提质增效三年行动计划 目标自2028年起每年3月底前完成上年度清算 清算资金占年度医保基金拨付的3%左右[10] - 鼓励有条件的地方探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围 逐步缩短异地就医费用清算周期[10] 药品耗材集采与医保准入 - 国家组织药品集中采购已常态化 第十一批集采纳入55种药品 覆盖抗感染、抗过敏、抗肿瘤等领域 第四批中成药集采已启动 涉及28个采购组、90个产品[12] - 2026年将开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采 继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购 基本实现集采中选药品耗材直接结算并扩大至其他产品 以提高企业回款效率[12] - 目前约80%的创新药上市后两年内可纳入医保目录 2025年国家医保目录新增114种药品 其中50种为1类创新药 并同步发布了首个商保创新药目录 包含18家企业的19款创新药[13] - 首版商保药品目录规模小、与医保不重叠、价格降幅小 纳入产品多为二线和三线治疗之后的药品 定位是在医保保障基础上提供补充 而非简单叠加 短期对药企推动有限[13] 医保数字化与智能化发展 - 2026年国家医保局将积极推动医保科学化 加快建设全民医保数智平台 引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展[14] - 将支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛 数字化、智能化是提升医保治理效能、保障政策落地的重要支撑[14][15]