商业健康险保费规模与增长 - 2024年商业健康险保费收入达9774亿元，同比增长8.2%，增速较去年同期提升3.8个百分点 [3] - 2025年前8个月保费收入突破7599亿元，业内预测全年规模有望突破万亿元大关 [3] 商业健康险赔付情况与认知偏差 - 2024年商业健康险赔付支出约4037.77亿元，简单赔付率约40%，显著低于发达国家70%-85%的水平 [3] - 简单赔付率指标存在偏差，因重疾险占约50%保费规模，其非实报实销、保障期长导致投保与理赔周期错配，大量未到期责任准备金未释放，低估真实赔付水平 [4][5] - 重疾险的给付模式（确诊后一次性给付）、核心功能（收入补偿）和经营逻辑（考核实际发生率）不适用于赔付率指标评估 [5] 医疗险真实赔付率分析 - 2023年人身险公司医疗险保费收入2163.01亿元，赔付支出1588.18亿元，整体简单赔付率从2022年64.18%上升至2023年73.42%，增长9.24个百分点 [6] - 剔除重疾险后，2023年医疗险整体赔付率约75%，呈现高赔付率、高费用率与低利润率格局，整体处于保本微利状态 [6] - 长期医疗险赔付率稳定在55%-80%，短期健康险中个人业务实际综合赔付率达50%-70%，团体业务赔付率位于100%-120%区间 [6] 不同健康险业务赔付特征 - 2024年行业个人短期健康险综合赔付率中位数约为40.30%，超半数险企该赔付率同比呈上升趋势，12家险企赔付率在80%-100%，另有8家超过100% [7] - 长期医疗险中新上市产品因经营周期短、带病体人数持续累积，赔付率相对较低，未来将稳步上升 [7] - 2023年人身险公司团体健康险保费规模达1280.66亿元，占据健康险主要市场份额，其大病保险与企业团体补充医疗保险赔付率长期高于个人短期健康险 [7] - 近些年不少企业的团体补充医疗保险产品赔付率已达80%-95%，并存在波动上升趋势，行业整体陷入高赔付支出、高经营亏损困境 [8] 行业盈利困境与发展方向 - 保险公司盈利状况受管理成本、销售成本等综合费用制约，短期医疗险因健康人群脱落、带病体累积需大幅提高销售成本，形成恶性循环 [8] - 人工智能和互联网中介垄断流量推高渠道费用率，我国个人短期健康险费用率约为35%，叠加综合赔付率，保险公司处于保本微利甚至亏损状态 [8][9] - 2023年商业健康险总赔付支出仅占居民医疗费用7%左右，参保人理赔获得感较低 [9] - 行业发展核心在于坚守保障属性，通过聚焦医疗保险产品创新，突破健康人群边界，嵌入预防、检查、康复等场景，提升对医疗费用的实际分担能力和精准性 [9]