新版医保与商保创新药目录概览 - 新版《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》与首版《商业健康保险创新药品目录（2025年）》将于2026年1月1日起正式实施，形成首版医保“双目录” [1] - 基本医保目录新增114种药品，商保创新药目录纳入19种药品 [1] - 目录调整旨在满足多元化用药需求，破解高值创新药可及性难题，为医药企业研发创新注入动力 [1] 基本医保目录调整详情 - 基本医保目录新增的114种药品中，包括36种肿瘤用药、12种糖尿病等慢性病用药、13种抗感染类药品、10种罕见病用药 [1] - 有29种临床用不上或有更好替代的药品被调出目录 [1] - 调整后，国家医保药品目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种 [1] - 目录病种涵盖全面，包括肿瘤、代谢性疾病、自体免疫性疾病、罕见病等，化解了如三阴性乳腺癌、胰腺癌等临床痛点 [2] 医保目录调整历史与影响 - 国家医保局已连续8年调整医保药品目录，累计调入949种新药 [2] - 医保基金为协议期内的谈判药支出超过4600亿元，拉动销售超过6000亿元，推动医药市场“腾笼换鸟”迭代升级 [2] 创新药纳入与支持导向 - 基本医保目录新增药品中有50种是1类创新药，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高 [3] - 目录调整支持“真创新”与“差异化创新”，反映医保支付向“战略购买”、“价值购买”转型 [3] - 2025年目录包含外资原研产品，如诺华的英克司兰钠注射液等，诺华共有2个新产品及4个新适应症成功纳入，公司累计有40余款药物被纳入国家医保目录 [3] - 新纳入药品特点包括填补临床治疗空白、同类更优或拥有更高性价比，例如三款KRAS G12C靶向药均被纳入，填补了KRAS非小细胞肺癌治疗空白 [4] - 有10余个1类创新药在专家评审阶段未通过，原因包括与现有药品重复且临床价值未提升，或价格超出“保基本”定位、价格与价值不匹配 [4] 药品落地保障措施 - 政策要求所有定点医疗机构原则上在2026年2月底前召开药事会，及时将新增药品纳入院内采购目录，必要时设立临时绿色通道 [2] - 重申谈判药品不受“一品两规”、药占比、医保总额等行政性限制影响 [2] - 对使用高值创新药且不适合按病种打包付费的病例，允许医疗机构申报“特例单议” [2] 商保创新药目录设立与意义 - 为弥补基本医保难以覆盖高价创新药的空白，首次设立商保创新药目录，聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的药品 [6] - 首版商保创新药目录共包括19种药品，与基本医保形成互补衔接 [6] - 入围药品包括CAR-T细胞治疗药品、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物，以及多发生于儿童的罕见病用药 [6] - 目录药品大都在2021年至2025年间上市，创新程度高、临床价值突出，与基本医疗保险形成有效错位 [6] - 部分药品已逐步纳入多款商业保险产品，覆盖了100余个惠民保项目，有助于药企扩大市场、减轻患者负担、提升商保参保吸引力，实现多方共赢 [6] 行业信号与未来展望 - “双目录”政策向产业发出清晰信号，国家支持自主创新并通过制度设计保障创新价值回报，将鼓舞药企将更多资源投入到源头创新、差异化研发 [7] - 例如，合源生物研发的我国首款具有完全自主知识产权的靶向CD19 CAR-T细胞治疗产品纳基奥仑赛注射液进入了首版商保创新药目录 [7] - 随着更多新药进入目录，临床用药水平将得到稳步提升，相关部门将进一步细化政策、加强管理，切实做好目录落地 [7]