医保基金滥用现象 - 部分药店与厂商将日用品包装成医疗器械，通过医保个人账户进行结算，形成“医保卡购物”新变种 [1][2][4] - 被包装的商品包括牙刷、面膜、防晒口罩等，它们通过更名为“牙科用毛刷”、“医用敷贴”、“医用隔离垫”并获得“械字号”认证后进入药店销售 [1][4][14] - 此类行为侵蚀医保个人账户资金，威胁医保基金安全，将老百姓的“看病钱”、“救命钱”变为违规人员的收入 [1][11][15] 违规操作模式与规模 - 违规商品售价远高于进货价，几元进货的商品在药店能卖到数十元，存在暴利空间 [4][14] - 有公司将防晒口罩包装成“医用隔离垫”，进入全国超过2万家药店，一年订单金额达9000万元 [4][14] - 另有公司将护肤产品申报为“第二类医疗器械”，通过与药房合作，其近千万元年销售额中有600万元来自医保个人账户 [4][14] 政策背景与制度漏洞 - 2021年《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》规定，个人账户可用于支付定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用 [5][16] - 该制度本意为保障就医需求，但被个别企业和药店钻空子，将低医疗附加值或无医疗作用的日用品包装后纳入医保支付 [5][17] - 同一文件明确指出，医保个人账户不得用于“不属于基本医疗保险保障范围的支出”，说明医保卡不能用于购买此类伪装商品 [7][19] 行业参与方行为 - 个别企业主动将日用品包装成“医疗器械”或“医用耗材”，并与药店勾结，以高价进入销售渠道并诱导医保结算 [5][17] - 部分药店店员曾明目张胆诱导消费者用医保卡购买日杂用品并收取手续费，虽经治理有所收敛，但新变种不断出现 [2][12] - 部分持卡人员轻信“薅羊毛攻略”，误以为医保卡个人账户资金可随意使用，无意中成为套取医保的帮手 [7][19] 建议的治理与改革方向 - 建议强化源头治理，修订完善《医疗器械分类目录》，明晰边界，防止日用品混入医疗器械行列 [8][20] - 建议细化医保目录支付项目，确保资金用于参保人的医疗方面，并探索将使用范围调整至日常体检、疫苗接种、商业保险等更多健康保障场景 [8][20] - 呼吁参保人自觉抵制套保行为，共同营造诚信的医保使用环境，确保医保基金池子充足，保障个人医疗 [10][22]