全国统一医保信息平台的监管效能 - 依托全国统一医保信息平台，国家医保局精准查处多起异常数据典型案例，医保数据对监管的赋能作用持续凸显 [1] 数据填报不规范与校验缺失案例 - 某医院因上传住院费用数据时未填写真实医生姓名，而是填充为“未知”，导致“未知”医生开具的烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍，暴露数据填报不规范和校验机制缺失问题 [2] - 某医院医生在填写诊断时仅输入“无痛”二字，误选“无痛取卵”，另一医院医生因输入疾病首字母“SGNSJ”误选“试管内受精”，导致73岁和86岁老人记录异常，暴露数据录入不严谨问题 [3][5] 利用数据监测发现违法违规行为 - 数据分析发现某医生一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方，飞检组检查发现医药代表收敛数十人社保卡冒名就医，该医生长期配合开具虚假处方，涉嫌伪造病历等违法违规行为 [6] - 数据分析发现某医院百余名男性患者出现宫腔镜使用费记录，触发性别与诊疗项目逻辑矛盾预警，核查发现实际是“输尿管镜”与“宫腔镜”的本地编码混淆导致，医保基金未受损失 [7][10] 对问题机构的处理与整改要求 - 对于数据质量问题，飞检组坚持实事求是，向被检医院及当地医保部门反馈并要求整改，未作处罚，但对检查发现的其他违法违规使用医保基金问题依法依规处理 [2] - 针对医生配合医药代表冒名就医开具处方问题，医院对该医生作出暂停延聘程序、待岗培训和扣罚个人绩效等措施，涉嫌违法问题已移交相关部门查处 [6] - 针对编码错误导致的数据逻辑矛盾，医保基金飞检组要求医院立即整改技术问题，当地医保部门组织相关培训并在全市开展自查自纠 [10] 提升数据质量的重要性与协作机制 - 案例揭示部分定点医药机构在数据质量管理上存在短板，数据质量偏差会触发医保警讯和现场飞检，造成监管和管理成本的双重浪费 [11] - 定点医药机构作为数据质量第一责任人，需强化数据上传前审核和日常动态校核，各级医保部门需完善智能监控与交叉校验机制，构建闭环管理体系 [11][12] - 定点医药机构和医保部门应紧密协作，分别把好“入口关”和“监测关”，共同守护医保基金 [12]