2025年国家医保目录与商保目录核心要点 - 2025年国家医保目录新增114个药物，覆盖肿瘤、抗感染、慢病等多个领域，并首次新增《商业健康保险创新药品目录》[3][4] - 商保目录旨在解决高价创新药支付困境，与医保目录相衔接，共纳入19款产品，包括5款CAR-T疗法、2款新型阿尔茨海默病药物及多款肿瘤与罕见病药物[7] 医保目录新增药品特征与价格 - 新增药品具备填补空白、同类更优、更具性价比等特征，例如替尔泊肽、英克司兰钠、司普奇拜单抗等[5] - 价格方面，医保目录药品平均降幅未披露，但部分产品降幅显著，如长效生长激素怡培注射液常用规格每支约850元，降幅接近50%[6] 商保目录详情与谈判结果 - 商保目录入选标准严格，需满足创新程度高、临床价值大、不能被基本医保目录替代、推荐多元化支付四大特征，总体入围率不高[9] - 以最初121个通过形式审查的产品为参考，首批商保目录谈成率仅为15%[10] - 目录包含19款产品，涉及百时美施贵宝、和记黄埔医药、百济神州、武田、药明巨诺、驯鹿生物等多家企业[11][13] 商保目录对CAR-T疗法的影响 - 5款申报的CAR-T疗法全部入选商保目录，占目录名单总数的三分之一，这是CAR-T疗法首次在国家层面拥有报销路径[13] - 此前，CAR-T因年治疗费用超百万元，在医保谈判中多年“陪跑”，受限于“50万以上不谈、30万以上不进”的隐形规则[13] - CAR-T疗法生产成本高，销售承压，例如复星凯特的阿基仑赛注射液年销售规模为3-5亿元，药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液累计销售额约5亿元[17] - 进入商保目录有助于打通CAR-T企业的入院通道和放量渠道[18] 商保目录的支付机制与意义 - 商保目录产品降价15%-50%，该降幅并非药企直接降价，而是以药品折扣形式直接给到保险公司，为其提供承保优惠[7][18] - 例如，一款原价100万元的新药，若商保赔付50%，药企与保司达成30%折扣，则保司支付药费由50万降至35万[18] - 目录内产品享受“三除外”政策优惠，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代药品检测、不纳入按病种付费范围[15] - 该政策在DRG/DIP控费体系上“撕开了一道口子”，对打破“高价药入院难”困境有现实意义[16] - 对于药企，意味着无需再“逐省”与不同商保产品谈判；对于保险公司，可节省药物价格测算与协商的成本，并获得更大让利[14][18] 商保目录的落地与惠民保角色 - 行业共识认为，未来大概率由惠民保、百万医疗险和团险来承接商保目录中的产品，也可能催生新的商保产品[22] - 惠民保已成为部分高价药重要赔付出口，2024年国内145款惠民保产品中，有90款提供CAR-T保障，近四成产品对健康人群报销比例达50%-75%[23] - 商保目录制定时已向已纳入地方惠民保和商业健康险的产品倾斜，目的是避免患者“断药”[23] - 地方已有衔接动作，如广东汕头惠民保宣布与商保目录衔接，2026年起使用目录内药品报销比例提升十个百分点；安徽也计划推动商保创新药纳入“安徽惠民保”并提高赔付比例[24] - 2024年，商业健康保险保费收入达9774亿元，正成为多层次医疗保障体系的重要组成部分[24]