医保改革制度红利与“十四五”成就 - “十四五”期间医保改革持续释放制度红利 涵盖异地就医直接结算 医保钱包跨省共济 创新药更快进医保 更多集采药品进基层 生育保险以及长期护理保险试点覆盖3亿人 为民生保障与医药产业升级注入确定性 [1] - 2025年全国医疗保障工作会议提出深入推进医保改革 积极推进科技创新 助力医疗事业和医药产业发展 努力实现“十五五”良好开局 [1] 基本医保参保与基金运行状况 - 近5年基本医保参保率稳定在95% 基金总支出超过13万亿元 职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右 [2] - 截至2024年底 全国基本医疗保险参保132662.08万人 2024年基本医保（含生育保险）基金总收入34913.37亿元 总支出29764.03亿元 统筹基金当期结存4639.17亿元 累计结存38628.52亿元 [2] - 2023年至2024年 统筹基金累计结余分别为3.4万亿元和3.9万亿元 若加上个人账户资金结余 总的累计结余分别为4.3万亿元和4.8万亿元 五年来保持稳定增长 [2] - “十四五”期间全民参保结构逐步优化 职工医保人数占总参保人数比重逐年增加 鼓励灵活就业人员等参加职工保险是下一步方向 [2] 人口老龄化带来的挑战与应对 - 人口老龄化对医保基金收支平衡形成中长期压力 2024年职工医保退休人员首次突破1亿达到1.05亿人 退休人员医疗费用超过1万亿元达到1.03万亿元 [7] - 近五年职工医保退休人员以年均358万人的速度增加 从2020年的9026万人增至2024年的10458万人 [7] - 职工基本医疗保险职退比（在职参保人数与退休参保人数）呈下降态势 从2022年的2.76降至2023年的2.71 2024年继续降至2.63 东北一些地区在职退休比已跌破1 [7] - 为应对挑战 需提高统筹层次以发挥保险互助共济优势 2025年11月底国常会对基本医保省级统筹作出部署 目前全国已有20个省份发文推进省级统筹 [8] - 省级统筹可扩大医保基金共济范围 提高抗风险能力 大部分省份采取建立省级调剂金的方式 [8] - 国家医保局要求2026年稳妥推进基本医保省级统筹 已推进省份需优化基金预算管理 未推进省份需加快推动政策和经办统一规范 [8] - 省级统筹后医保资金池更大 抗风险能力更强 省内就医不算异地 政策公平性增强 对大部分人待遇会有所提高 [9] 构建全国医药统一大市场 - 国家医保局坚持全国“一盘棋” 通过待遇清单 医保目录 药品采购 服务网络等关键领域系统性重塑 推动全国医药统一大市场形成 [10] - 建立医保待遇清单制度 在全国统一医保基本制度及政策框架 健全基本医保 大病保险 医疗救助三重制度 [10] - 推进职工医保个人账户共济使用 共济范围拓宽至近亲属 全国均已实现省内共济 337个地区开通医保钱包并实现跨省共济 5年来个账共济超7.8亿人次 共济金额超1000亿元 [10] - 建成全国统一医保信息平台 接入超100万家定点医药机构 日均结算量超过2800万人次 建设医保影像云 20个省份上传数据近2亿条 [10] - 5年来跨省异地就医直接结算服务超6亿人次 减少群众垫付超6600亿元 结算范围从住院拓展到普通门诊和10种门诊慢特病 [11] - 深化医药价格治理 5年来国家层面累计组织开展8批药品集采 4批高值医用耗材集采 完善药品价格形成机制 推进挂网药品价格治理 统一全国挂网规则和医疗服务价格项目规范 [11]