2025年国家医保及首版商保创新药目录发布核心要点 - 新版国家医保药品目录及首版商保创新药目录于12月7日发布，将于明年1月1日起正式实施，目录纳入上百种创新药，包括降糖药、全新靶点药物及高价抗癌药等 [1] 医保目录新药纳入情况与结构 - 98%的医保入选药品是5年内获批新药，其中50种是一类新药，数量创历史新高 [2] - 今年新增药品中，肿瘤药、慢性病药、罕见病药等需求高的病种用药占比较大，其中肿瘤用药入选36个，约占三成 [2] - 一批能够弥补基本医保保障空白的药品进入医保目录，例如针对KARS靶点的氟泽雷塞片、格索雷塞片、戈来雷塞片等3个一类新药 [3] - 慢性病新药如一年仅需两针的降血脂药英克司兰钠、双靶点糖尿病用药替尔泊肽等也被纳入目录 [4] 创新药支付结构与临床影响 - 创新药销售费用的支出中，基本医保占44%，商业保险占约7%，剩下部分由其他途径或自费支出 [3] - 创新药特效药的快速落地化解不少临床痛点，使以前如三阴性乳腺癌、胰腺癌等无药可用的患者能够买得起也用得上 [3] 药品评审标准与通过率 - 今年有331种目录外药品进入专家评审阶段，最终129种通过评审进入谈判，通过率仅为41.48%，比去年还要低一些 [5] - 评审遵循“四不改”原则（不改主成分、适应证、给药途径、临床价值），创新性低的药品不再考虑纳入 [6] - 今年有10余个一类新药没有通过专家评审，例如某个未带来临床价值提升的新化合物降糖药 [7] - 评审专家希望企业避免同质化的内卷式创新，强调只有真创新才有真价值 [8][9] 首版商保创新药目录概况与落地支持 - 首版商保创新药目录包含CAR-T细胞疗法、单抗类、小分子靶向药等先进疗法，共纳入19种药品，与基本医保形成互补衔接 [10] - 为推动目录落地，国家医保局给予“三除外”支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测和不纳入按病种付费范围 [11] - 商保创新药目录落地仍需探索，需重视精算定价、保险产品周期等问题，并搭建商保和医疗企业之间的统一权威对接平台 [11]