全国医疗保障工作会议核心内容 - 国家医保局于12月13日召开全国医疗保障工作会议，发布多项医保数据与未来工作措施 [1] 医保待遇保障与共济机制 - 全国职工医保个人账户省内共济已实现省份全覆盖，337个统筹地区实现跨省共济 [2] - 5年来，个人账户共济超7.8亿人次，共济金额超1000亿元 [2] - 5年来大病保险累计惠及超3.4亿人次，医疗救助惠及11.89亿人次 [2] - 农村困难群众政策范围内报销比例超90% [2] 医保支付方式改革与医疗机构支持 - 2025年按病种付费实现医保统筹地区全面覆盖，并制定实施2.0版方案 [3] - 全国所有统筹地区开展医保即时结算，月度拨付时限压缩至申报后20个工作日内，许多地区实现次日结算 [3] - 2026年将发布按病种付费3.0版分组方案，全面推行按季或按月特例单议评审 [3] - 2026年将全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算 [3] - 全面完成40批立项指南编制，实现医疗服务价格项目全国基本统一 [3] 生育与长期护理保险发展 - “十四五”期间长期护理保险覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众 [4] - 全国生育保险参保人数达2.55亿人，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障 [4] - 近95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人 [4] - 2026年力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”，并将适宜的分娩镇痛项目纳入基金支付 [4] - 2026年将推动灵活就业人员、农民工等纳入生育保险覆盖范围，全面实现生育津贴直接发放给参保人 [4] 医保基金监管与欺诈骗保打击 - 5年来全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元 [5] - 5年来通过大数据模型和智能监管子系统挽回基金损失95亿元 [5] - 通过药品追溯码累计归集超1000亿条，打击倒卖回流药等骗保行为 [5] - 2025年飞行检查实现全国所有省份全覆盖 [5] - 2026年将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 [6] - 2026年将对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查 [6] - 坚决支持定点医疗机构对必需的医保目录内药品应配尽配，对倒卖“回流药”等行为零容忍 [6]