国家医保局工作总结与未来规划 - 国家医保局于12月13日在北京召开全国医疗保障工作会议，总结过去五年工作并部署2026年重点任务[2] 医保基金运行与保障水平 - 过去五年医保基金运行总体平稳，基金收支平衡，基本医保参保率稳定在95%[3] - 医保基金总支出超过13万亿元，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右[3] 对创新药产业的支持政策 - 国家医保局将一如既往支持创新产业发展，新药获批后医保报销速度加快，例如2025年5月获批的新药可在2026年1月享受医保报销[3] - 国家医保局印发《关于支持创新药高质量发展的若干措施》，首次为高价创新药制定商业健康保险创新药品目录，纳入19种临床价值大、创新程度高、患者受益显著的药品[3] - 2026年重点工作包括深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》，指导各地积极落地商保创新药品目录，提高创新药多元支付能力[4] 商业健康保险的发展与融合 - 支持商业健康保险发展，充分发挥其在精算、产品设计、投资运营等方面的优势，与基本医保衔接互补、差异化发展[5] - 鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，并鼓励其扩大对创新药的投资规模以促进研发[5] - 在数据安全和个人授权基础上，为商保产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务，提高核赔效率[5] 医保支付结算机制优化 - 2026年要全面推进医保基金即时结算，目标到年底实现即时结算资金占当地月结算资金的80%以上，开通即时结算的定点医疗机构占比达到80%以上[5] - 协同推进即时结算、直接结算、同步结算，并探索按季度清算[5] - 所有统筹地区需在2026年5月底前完成2025年度清算，试点地区需在2026年3月底前先行完成，计划用两到三年逐步将清算完成时间调整至3月底前[5] 医保科学化与科技融合 - 积极推动医保科学化以助力新质生产力发展，深入推进智慧医保[6] - 引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展，举办第四届智慧医保大赛[6] - 支持地方开展分病种多模态AI辅助诊疗、医保影像云AI识图、医学模拟人和健康传感器智能感知、非侵入式脑机机构医保应用等场景验证比赛，推动科技创新与医疗保障深度融合[6]