2025年国家医保及商保药品目录调整核心观点 - 国家医保局完成2025年国家医保药品目录及首版商业健康保险创新药品目录调整，核心思路为“补齐短板、鼓励创新、优化结构”，旨在发挥战略购买与价值购买优势，提升保障能力并支持“真创新” [1][10] - 目录调整实现“有进有出”，新增药品中近五年新上市品种占比极高，并首次发布商保创新药目录，标志着多层次医疗保障体系建设进入新阶段 [1][8][9][16][17] 医保目录调整概况与结构优化 - 新版国家医保目录新增114种药品，调出29种药品，目录内药品总数增至3253种（西药1857种，中成药1396种）[2][11] - 新增药品中，111个为5年内新上市品种，占比达97.3%，其中包含50种1类创新药 [2][11] - 新增药品覆盖重大疾病、罕见病及慢性病等领域，弥补了如三阴乳腺癌、胰腺癌、朗格汉斯细胞组织细胞增生症等疾病的保障空白，肿瘤、慢性病、精神疾病等重点领域保障水平明显提升 [2][11] - 纳入多款全球“明星药”，如治疗肿瘤的芦康沙妥珠单抗、半年注射一次的2型糖尿病治疗药替尔泊肽、国内70年来首款甲状腺眼病新药替妥尤单抗N01注射液等 [2][11] - 部分新纳入药品进行了剂型创新（如从静脉注射改为皮下注射），简化了预处理流程，降低了用药风险，改善了患者体验并减轻了医患双方负担 [3][12] 医保谈判机制与“支持真创新”导向 - 本次国家医保谈判成功率创近年新高，127种参与谈判/竞价的药品中有112种成功，成功率达88.19% [4][13] - 谈判成功率提升得益于前期严格评审、充分企业沟通、药物经济学测算及谈判引导 [4][13] - 评审环节严格把关，今年目录外331种药品进入专家评审，仅129种通过，通过率为41.48%，低于去年 [5][13] - 价格测算坚持分类与多路径原则，对填补空白、具显著临床价值的真创新药品优先采用药物经济学核算，并采用更高支付意愿阈值，体现“为优质生命多付费”理念 [5][6][13][14] - 明确拒绝“内卷式”伪创新，今年有10个1类新药未被纳入，原因包括：临床优势不明显、仅改变剂型或配比、领域内供给充足、价格与临床价值不匹配（如某PD-1药品报价年费近49万元，远高于目录内同类药品年费4万元）、存在滥用风险等 [6][14] 创新药落地支付与医保基金支持 - 截至今年10月底，医保基金为协议期内药品支付超过4600亿元，带动相关销售超过6700亿元 [7][15] - 目前创新药销售额中，44%由基本医保支付，商业保险约承担7% [7][15] - 各地医保部门强力推动国谈药落地，例如北京建立创新药快速挂网绿色通道，2025年为51个创新药完成快速挂网，并将570种国谈药直接纳入定点医疗机构供应目录 [7][15] - 2025年，国谈药品在北京市医疗使用达853万余次，医保支付政策上实施国谈药单独支付机制，消除医疗机构使用顾虑 [7][15] 首版商保创新药目录及其意义 - 首版商业健康保险创新药品目录共纳入19种药品，包括CAR-T疗法、神经母细胞瘤、戈谢病、阿尔茨海默病治疗药品等，其中治疗特定淋巴瘤的注射液价格高达120万元/袋 [8][16] - 该目录旨在纳入超出基本医保范围的高临床价值创新药，供商业健康保险等多层次保障体系参考使用 [8][9][16][17] - 目录药品经过严格筛选与价格测算，价格由保险公司与药企协商特定折扣达成，不改变药品挂网价 [8][16] - 该目录与基本医保目录形成互补，有助于厘清基本医保保障边界，推动商保与基本医保错位发展，建立多层次医疗保障体系 [9][17] - 纳入高价值创新药可增强商业保险产品吸引力，提高投保率和市场占有率，目录协商折扣空间有利于保险公司提升利润率 [9][17]