新版国家医保药品目录及首版商保创新药目录发布 - 新版国家医保药品目录及首版商保创新药目录于12月7日正式发布 [1] - 5款CAR-T产品被纳入首批商保创新药目录，成为业内关注焦点 [1] 纳入目录的CAR-T产品及定价 - 纳入目录的5款CAR-T产品具体为：复星凯瑞的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液、合源生物的纳基奥仑赛注射液、驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液、恺兴生命科技的泽沃基奥仑赛注射液 [1] - 5款CAR-T产品定价均在百万元级别：阿基仑赛注射液120万元/针、瑞基奥仑赛注射液129万元/针、伊基奥仑赛注射液116.6万元/针、纳基奥仑赛注射液99.9万元/支、泽沃基奥仑赛注射液115万元/针 [2] 对患者的经济影响与报销案例 - 纳入商保目录后，消费者购买相关商业保险，自付费用或减至10万到20万元 [2] - 有实际报销案例：四川一名患者通过一款年保费69元的商业健康保险，为其高达100万元的CAR-T疗法报销了80多万元医疗费 [2] - 消费者可通过更多商业健康险产品获得报销，从而大幅度降低自负治疗费用，具体节省金额取决于保险产品的保障范围和报销比例 [3] 商业健康险对CAR-T的覆盖现状 - 多款健康险已将部分CAR-T产品纳入保险责任，包括多地惠民保、高端医疗险、特药险及百万医疗险 [4] - 截至2024年12月，复星凯瑞的奕凯达®已被80余款商业医疗险产品纳入，药明巨诺的倍诺达®已被70余款商业医疗险产品纳入 [4] - 目前超过60%的惠民保项目提供了CAR-T保障 [4] - 包含CAR-T用药责任的百万医疗险产品保额从100万元到600万元不等，赔付比例均为100%（有社保身份但未用社保结算按60%赔付） [4] - 包含CAR-T用药责任的惠民保产品保额从50万元至100万元不等，赔付比例因是否既往症人群而异，非既往症人群多在60%至90%，既往症人群多在20%至40% [5] - 2025版沪惠保针对CAR-T药品提供100%保险金给付，单次给付上限达50万元 [5] 商业健康险的支付规模与作用 - 2024年商业医疗险对CAR-T的赔付金额已超1.9亿元，人均赔付将近116万元 [5] - 2024年惠民保对CAR-T的赔付金额已超5600万元，人均赔付超47万元 [5] - 商业健康险对CAR-T细胞疗法的支付发挥了不可或缺的作用 [5] 行业未来产品趋势与定价展望 - 5款CAR-T产品进入商保创新药目录后，或有更多覆盖CAR-T用药责任的健康险问世，相关责任可能从附加责任转为基本责任 [5] - 目前部分健康险仅覆盖2至3款CAR-T产品，未来或逐渐全面覆盖被纳入目录的5款产品 [5] - 部分地区惠民保升级版方案含有CAR-T用药责任，保费一般超过120元/年，有的接近200元/年 [6] - 相关的百万医疗险产品价格在300元/年上下 [6] - 由于用药概率相对较低，即便未来将相关药品都装入健康险产品，保费价格也不会出现太多变化 [6] - 目前部分百万医疗险产品已全部覆盖被纳入目录的5款CAR-T产品，后续保费价格不会因此改变 [6] - 后续产品设计可能会逐渐做到0免赔额，100%报销 [6] 保险公司面临的考量与产品设计要点 - 商保创新药目录涉及癌症、遗传性疾病、阿尔茨海默病等疾病用药，这些通常是商业健康险的除外责任或高风险病症，保险公司将所有目录产品纳入商业保险存在疑虑，需防范逆选择投保带来的理赔风险 [6] - 由于CAR-T疗法费用高昂，对保险公司构成较大赔付压力，保险公司需要谨慎设置赔付限额 [7] - 消费者选购产品时需详细了解保单条款、报销比例与条件，包括报销比例、免赔额、赔付上限等 [7] - 部分保险公司报销时可能要求“预授权”或按“阶梯治疗”原则，即要求患者先尝试其他疗法无效后才能使用CAR-T疗法 [7]