2025年国家医保药品目录调整核心概览 - 国家医保局完成2025年医保药品目录调整，新增114种药品，调出29种药品，调整后目录内药品总数达3253种 [1][6] - 新增药品中近98%（111种）为5年内新上市品种，50种为1类新药，比例与数量均创历年新高 [1] - 新增药品重点覆盖肿瘤（36种）、抗感染（13种）、慢性病（12种）、罕见病（10种）、精神疾病（6种）等治疗领域 [1][5] 医保目录调整程序与结果 - 目录调整分为申报、评审、谈判/竞价四个阶段，申报阶段共收到718份信息，535种药品通过形式审查，通过率85% [3] - 专家评审阶段，311种目录外药品进入评审，129种通过（含2种直接调入），通过率41.48%，未通过评审的包括10多个1类新药 [3] - 谈判/竞价阶段，127种药品参与，112种成功，成功率88.19%，创2018年抗癌药谈判后历史新高 [4] - 连续8年目录调整累计新增949种药品，其中谈判新增635种、竞价新增45种、直接调入269种，同期调出467种药品 [1] 创新药准入与临床价值 - 部分1类新药因与目录内药品重复且临床价值未提升、临床必要性不强、创新程度不高或价格超出保障范围等原因未通过专家评审 [4] - 多款创新药快速落地解决了如三阴性乳腺癌、胰腺癌等此前医保未覆盖疾病的临床痛点 [5] - 剂型创新受到关注，例如部分单抗药品从静脉输注改为皮下注射，减轻了患者痛苦与医护负担 [5] 协议期内谈判药品续约情况 - 满8年的谈判药品可按规则处理后转入常规目录 [5] - 148种药品通过简易续约，其中仅15种降价续约，平均降幅8.4% [5] - 30种药品通过重新谈判续约，平均降幅13.8%，其中13种同步新增了适应症 [5] 医保基金支付与市场影响 - 截至2025年10月底，医保基金为协议期内谈判药品支付累计超过4600亿元，惠及患者超10亿人次，带动相关销售超6700亿元 [6] 首个商保创新药目录发布 - 国家医保局同步发布首个商保创新药目录，包含18家企业的19款创新药，其中1类新药9种，约占50% [2][7] - 商保目录旨在与基本医保形成有效互补，保障基础用药需求的同时，为高价创新药提供更多支付支持 [2][8] 商保创新药目录的评审与特点 - 商保目录申报阶段141种药品通过形式审查，专家评审阶段121种进入评审，仅24种通过，通过率19.83%，评审要求更为严格 [7] - 商保目录专家评审增设复评环节，由商保专家组复审并拥有否决权 [7] - 新增的19种药品创新程度高、临床价值大，包括5个CAR-T、2个TCE等T细胞治疗药品，以及戈谢病等罕见病治疗药品，填补了基本医保空白 [7] - 商保目录药品多为新机制、新靶点，与基本医保目录错位发展、互为补充，且适保性强、承保风险可控 [7][8] 商保创新药目录的落地与挑战 - 推动落地需用好“三除外”政策，即不计入基本医保自费率指标、集采替代监测范围，符合条件的可不纳入按病种付费，以消除医院用药顾虑 [8] - 不改变药品市场挂网价，折扣让利于商保公司并传导至患者与行业，同时鼓励商保设计针对目录的保险产品 [8] - 目录药品多在2021年至2025年间上市，创新程度高、临床价值突出，部分已纳入多款商业保险产品，覆盖超100个惠民保项目 [8] - 落地关键点包括：医院用药增长对商保公司理赔数据与精算定价能力提出更高要求；需强化商保产品与医保目录执行周期的对接；需加强保险公司与药企间高效、统一的对接平台建设 [9][10]