2025年国家医保目录与商保目录更新核心要点 - 国家医保局公布新版国家基本医保目录及首个《商业健康保险创新药品目录》[3] - 医保目录新增114个药物，覆盖肿瘤、抗感染、慢病等多个领域[3] - 首次新增商保目录，旨在解决高价创新药支付困境，与医保目录相衔接[6] 医保目录新增药品特征 - 新增药品具备“填补空白”、“同类更优”、“更具性价比”等特征[4] - 具体纳入品种包括：GLP-1/GIP双靶点降糖/减重药替尔泊肽、半年打一针的降脂药英克司兰钠、治疗痛风的多替诺雷片、“过敏救星”司普奇拜单抗、国产流感新药玛舒拉沙韦片、长效生长激素怡培生长激素等[3] - 肿瘤领域新增药物包括：用于三阴乳腺癌的芦康沙妥珠（1类生物制品），以及用于KRAS非小细胞肺癌的氮泽雷塞片、格索雷塞片、艾来雷塞片（化药1类）[4] 药品价格谈判情况 - 国家医保局未披露平均降幅，但推测降价力度或与往年50%-60%无异[5] - 例如，长效生长激素怡培注射液纳入目录后，常用规格每支约850元，降幅接近50%[5] - 商保目录19款产品的价格降幅在15%-50%不等（5%为一档），略高于行业此前预期的30%以内，但整体低于往年医保目录降幅[6] 商业健康保险创新药品目录详情 - 商保目录共纳入19款产品，包括5款CAR-T疗法、2款新型阿尔茨海默病药物和多款治疗肿瘤及罕见病的药物[6] - 罕见病药物在目录中占比接近三分之一[6] - 以最初通过形式审查的121个产品为参考，首批商保目录的谈成率仅为15%[7] - 5款申报的CAR-T疗法全员中选，占目录名单总数的三分之一，这是CAR-T首次在国家层面拥有报销路径[8] 商保目录的政策意义与运作机制 - 目录内产品享受“三除外”政策优惠：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代药品检测、不纳入按病种付费范围[9] - 这相当于在DRG/DIP控费体系上“撕开了一道口子”，有助于打破“高价药入院难”的困境[10] - 商保目录的降幅并非药企直接降价，而是以药品折扣形式直接给到保险公司，降低其实际理赔支出[11] - 例如，一款原价100万元的新药，若商保承诺赔付50%，且药企与保司达成30%折扣，则保司实际支付药费由50万降至35万[11] - 节省的费用可用于降低保费或提升保险产品盈利空间[13] 对药企与保险行业的影响 - 对于药企，进入商保目录有助于打通入院通道和放量渠道，例如CAR-T企业有望借此缓解销售压力[11] - 对于保险公司，全国统一的目录体系可节省药物价格测算与协商的成本，并获得药企让利[11] - 行业共识认为，未来大概率由惠民保、百万医疗险和团险来承接商保目录中的产品[14] - 惠民保已成为部分高价药的重要赔付出口，例如2024年国内145款惠民保产品中，有90款提供CAR-T保障，近四成产品对健康人群报销比例达50%-75%[15] 商保目录的落地与展望 - 目录制定已向已纳入地方惠民保和商业健康险的产品倾斜，目的是避免患者“断药”[15] - 制定商保目录的隐形期待之一是借政策推手提高惠民保服务能力与参保人体验，吸引更多健康群体参保，维持产品良性运转[15] - 地方已有落地举措，如广东汕头惠民保宣布与商保目录衔接，2026年起使用目录内药品的报销比例提升十个百分点[16] - 安徽省医保局也在征求意见中，提出推动商保创新药纳入“安徽惠民保”并提高赔付比例[16] - 2024年商业健康保险保费收入已达9774亿元，正成为多层次医疗保障体系的重要组成部分[16] - 国家医保局期待未来基本医保与商保市场“协同而非内卷，互补而非替代”[16]