首版商保创新药目录概况 - 我国首版商保创新药目录于广州发布，共纳入19种药品，目录将于2026年1月1日起正式实施 [1] - 目录旨在对国家医保药品目录进行“补充”，纳入基本医保暂时不能报销的药品，以弥补临床用药保障空白 [2] - 目录内药品多为临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，与基本医保形成较好的互补衔接 [2] 目录纳入药品特点 - 目录纳入多种填补空白的创新药，例如治疗阿尔茨海默症的仑卡奈单抗和多奈单抗 [2] - 目录包含CAR-T细胞治疗药品（如阿基仑赛、纳基奥仑赛）、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物 [2] - 目录涵盖多发生于儿童的罕见病用药，如复发或难治性神经母细胞瘤、戈谢病用药 [2] 政策背景与市场现状 - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [3] - 2024年我国创新药销售市场规模约1620亿元，其中商业健康保险支付约124亿元 [8] - “惠民保”、百万医疗险通过特药目录覆盖院外创新药，2024年支付规模合计约45亿元 [8] 政策目标与多方影响 - 政策目标在于通过支付制度创新，促进细胞治疗、基因编辑药物等具有突破性临床价值的创新成果以可负担方式惠及更多患者 [3] - 目录有望实现多方共赢：药企可扩大市场，患者减轻用药负担，商业保险提升参保吸引力 [4] - 政策向产业发出支持自主创新并通过制度设计保障创新价值回报的清晰信号，鼓舞药企将资源投入源头创新与差异化研发 [4] - 医保等部门给予政策支持，有助于创新药产品落地，提升可及性，惠及更多患者 [4] 配套支持政策：“三除外” - 国家医保局为推动目录落地给予“三除外”支持：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商保范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [5] - “三除外”政策通过制度松绑，解决了医院因按病种付费等考核压力而让患者院外购药的问题，医生可直接在院内开药并进行商保结算 [6] - 该政策提高了创新药的可及性，为商业保险扩大保障范围、优化服务提供现实场景 [6] 对商业保险产品与市场的影响 - “三除外”政策可能推动创新药使用率上升，短期来看相关保险产品保费可能略有上涨，但长期看保费会维持在相对稳定状态 [7] - 目录发布有利于老百姓更便捷地使用高值药品并通过商业健康保险进行赔付，减轻医疗费用负担 [7] - 未来“惠民保”、百万医疗险、特药险等产品预计将以商保创新药目录为基础，持续拓展创新药保障范围 [7] - 对于临床价值高、处于销售生命初期、研发成本未完全回收的创新药械，商业保险适宜成为其重要支付方 [8] 政策落地挑战与建议 - 目录为指导性而非强制性，其量价挂钩机制尚不明确，且当前商保支付体量不足，药品议价空间有限，短期内或难实现“以量换价” [9] - 建议建立“支付控制+价格约束+风险分摊”机制，推动目录的可及性与可持续性 [9] - 建议建立跨险企“联合议价+共保共付机制”，并推动再保险公司参与以增强价格控制能力 [9] - 创新药上市时间短、历史赔付数据缺乏，给保险公司赔付成本的精准预测带来较大难度 [10] - 保险公司需提升专业化、精细化管理能力，建议调整产品策略、细化医疗险责任与赔付结构、加大带病体和慢病人群医疗险开发 [10] - 保险公司需推动风控管理能力提升，加强核保、风险识别和理赔管理，并加速推动一体化生态建设，积极融入大健康产业链 [10] - 数据互联是支持医保数据用于创新药研发、鼓励商保扩大创新药投资规模的重要前提，需打破数据壁垒，将保险赔付延伸为“保障+服务”的生态闭环 [10]