文章核心观点 - 中国医疗体系面临基层医疗机构资金困境与医保支付难题的普遍挑战 山东某县级医院因医保支付不足而垫付巨额资金 导致运营困难并拖欠医务人员绩效 [2][3] - 福建三明医改通过一系列环环相扣的系统性改革 成功破解了医疗机构“以药养医”的激励困境 其核心在于改革薪酬制度与医保支付方式 将医疗体系从“以治疗为中心”转向“以健康为中心” [4][5][6][8] 医改背景与基层困境 - 医疗领域普遍困境的核心是资金问题 涉及患者、医疗机构、医务人员及医保资金 尽管多项改革降低了医疗费用 但人均卫生总费用仍在逐年增加 部分地区医保基金面临结构性压力 [2] - 山东一家县级医院面临严峻运营压力 2025年前10个月为医保垫付资金超过5000万元 占全年运营总收入近四分之一 为维持运转已累计贷款近3亿元 [3] - 该医院绩效奖金已停发数月 部分医务人员在业余时间跑外卖、开滴滴以补贴家用 绩效奖金以往能占到医生总收入的三分之二 [3] - 基层医保基金紧张与医疗资源配置失衡紧密相关 大病病人流向省级大医院导致医保基金“向上集中” 例如癌症在县级医院总费用3万4万元 医保报销约2万元 而在省级医院则需8万10万元 医保需支付约6万元 [3] 三明医改的核心措施：薪酬制度改革 - 改革关键是将医务人员薪酬与经济收入脱钩 大幅提高固定收入比例 以切断医生与收入的利益链 终结“病人越多、收入越高”的畸形激励 [5] - 三明实行工资总额核定下的全员岗位年薪制 按基本年薪总额和绩效年薪总额设计 例如主任医师基本年薪30万元、副主任医师25万元、村医10万元 绩效年薪按医疗服务收入10%提取 形成“90%基本年薪总额+10%有限激励”的结构 [6] - 薪酬设计在县域医共体内实现统一 县、乡、村三级医疗机构“统一薪酬核定、统一薪酬构成、统一薪酬发放” 有效激发了基层积极性 [6] - 改革前医生的固定工资占比可能不到20% 大部分收入靠与药品、耗材、检查收入紧密挂钩的绩效 这鼓励了过度医疗 [6] 三明医改的载体：紧密型县域医共体 - 三明从2016年起打造“以健康为中心”的紧密型县域医共体 实现县乡村一体化管理 [6] - 紧密型的核心是实现“三个统一” 即人财物统一、法定代表人和财政拨款统一以及薪酬统一 其中法定代表人的统一至关重要 医共体内成员单位只有总医院院长一个法定代表人 [7] - 县域内三级医疗机构整合成紧密型医疗集团 实现行政、人员、财务、业务、药械、绩效的“六统一”管理 [7] - 考核重点从与工作量关联完全转向工作质量与岗位责任 标志着薪酬制度的彻底转型 [7] 三明医改的资金来源：两个关键资金池 - 第一个资金池是通过挤药品耗材虚高价格“腾笼换鸟”形成的“薪酬转化资金” 三明通过跨省联盟采购、取消药品加成挤出流通环节“水分” 直接转化为医务人员薪酬总额 三明这几年大概挤出了90亿元的虚高费用 [8] - 第二个资金池是医保打包支付后医院通过健康管理产生的“结余资金” 医保支付方式改为“总额包干、结余留用” 医院让老百姓少生病、少住院省下的医保钱可以留用作为奖励 [8] - 医保“打包”支付模式为 每年度将医保基金按人头打包给每个县的医共体（总医院） 留有一定比例的风险金后整体“打包”发给该县的总医院 即“包干到县” [9] - 当年医保基金的结余纳入当年医院医疗服务收入 是三明医疗机构绩效的重要来源 三明市12个总医院的岗位工资总额中很重要的一部分就从医疗服务收入的10%提取 [9] - 实行医保“打包”支付改革的重要先决条件是医保部门可以直接和“捆绑”了三级医疗机构的总医院结算 这要求通过医共体建设实现网格化管理 [10] 改革成效与深层逻辑 - 三明医改在医保基金面临“穿底”风险下启动 其模式自2016年以来被多次强调在全国推广 [4] - 改革推动医疗体系从“以治疗为中心”转向“以健康为中心” 只有“花自己的钱办自己的事” 医院才会想着节约资金 避免医保基金浪费 [11] - 按病组和病种分值付费（DRG/DIP）改革已在所有统筹地区开展 但其本质上仍是“以治病为中心” [11] - 全国卫生总费用仍在攀升 2024年已达90895.5亿元 [8]