创新药支付体系变革 - 中国创新药支付体系正从单一依赖国家医保目录的“单轨制”，迈向“医保+商保双轨制”的新时代 [3][3] - 国家医保局与卫健委联合出台的《支持创新药高质量发展的若干措施》明确提出增设商业健康保险创新药品目录，这是一个历史性的政策转折 [3] 商保创新药目录定位与优势 - 商保创新药目录主要聚焦于创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品 [1] - 该目录的建立具有程序优势（申报、联合评审、测算、谈判）、资源优势（可借助全国近1.18万家公立医院的专家队伍）和效率优势（可与医保目录调整协同进行） [5] 当前商保支付现状与挑战 - 2024年预计创新药销售市场规模达1620亿元，但商业健康险支出仅约124亿元，占比7.7%，个人现金支付占比高达49% [4] - 在商保对创新药械的赔付中，疾病险占比47%，百万医疗险占比22%，惠民保占比15%，保障差异大 [4] - 商保盘子小，短期内难以支撑高期望，扩大商保规模是迫切问题，发展筹资效率更高的团险是一个值得探讨的路径 [8][9] 目录承接与产品创新 - 单靠“惠民保”承接商保创新药目录存在困难，因其对医保目录外药品平均赔付比例约45%，且2023年总筹资金额仅190亿元，面临“死亡螺旋”风险 [8] - 创新药多元支付需要创新商保产品，一方面要坚持完善现有惠民保的“普惠”定位，另一方面要探索团险和长期医疗险 [8] - 参考美国市场，团体保险占商业医疗保险的85%，企业团险具有社会风险共济的属性 [9] 进院落地与支付便捷性 - 商保创新药目录落地后，面临创新药如何打通进院“最后一公里”的难题 [10] - 尽管政策对目录内药品给予“三除外”的扶持，但在执行中仍面临现实困难，如院内没有药、患者识别、数据推送和一站式结算存在难度 [10][11] - 实现商保直赔是理想方案，即患者在结算窗口仅支付自付部分，这需要医保、医院、商保协同，打破数据壁垒，建立数据共享和结算一体化机制 [11] 未来发展方向 - 真正的商保应以市场化为导向，建立直赔机制与独立药品目录，并通过税收抵扣与企业激励政策提高参保率 [12] - 医保与商保应各司其职，医保关注民生兜底，商保承担市场分层，共同构建多层次、可持续的支付体系 [12]