医保目录调整 - 2025年国家医保目录调整首次增设商保创新药目录，形成"医保双目录"结构 [1] - 基本医保目录通过初审药品534个，较2024年249个显著增加，目录外申报通过310个通用名 [3] - 商保创新药目录通过初审121个药品通用名，包括5款CAR-T疗法和罕见病药物等高价创新药 [3][4] 创新药支付机制 - 商保创新药目录针对超出基本医保定位的高价肿瘤药、基因治疗药物等，提供独立申报通道 [3] - CAR-T疗法过去几年均未通过医保专家评审，今年5款产品通过商保目录初审寻求多元支付 [4] - 商保目录实行严格保密措施，不影响市场价格，企业参与风险可控且可能获得先发优势 [2] 行业参与动态 - 国内上市7款CAR-T产品中5款申报医保目录，部分采取"双申报"策略 [4] - 外企参与积极性高，看重政策红利，部分选择温和降价进入商保目录而非大幅降价进医保 [5] - 创新药企可通过商保目录过渡，待市场成熟后再进入基本医保，形成支付体系衔接 [5] 政策支持力度 - "十四五"以来累计402种新药进入医保目录，医保基金支出谈判药达4100亿元 [6] - 新政探索开放医保数据支持研发，通过一站式赔付降低商保公司成本 [6] - 商保目录药品不计入医保自费率指标，相关病例可不纳入按病种付费范围 [7] 行业创新现状 - 国内创新药存在同质化严重问题，如EGFR三代药已有6个，PD-1类药物上市20个 [8] - GLP-1药物国内有100条研发管线，部分新药上市即主动大幅降价 [8][9] - 医保部门引导差异化创新，要求临床效果有额外提升，区分创新药与跟随药物定价 [9]