事故概述 - 2023年11月16日6时30分许，山西吕梁永聚煤业有限公司联合建筑办公楼二层浴室发生重大火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元 [2] - 事故被认定为生产安全责任事故 [2] 事故直接原因 - 事故直接原因是电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内的可燃物 [8] - 浴室更衣区域上方的吊篮所使用的包布、隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜内存放有大量衣物、鞋、氧气自救器等易燃可燃助燃物品，火灾荷载大 [9] - 火灾现场发现了100多具氧气自救器，其内部20兆帕至30兆帕的压力在一定程度上助燃了火势的快速蔓延 [9] 安全管理与应急响应失效 - 事发当时，浴室更衣区域的消防设施多处于手动状态，工人使用灭火器时喷出的灭火剂被电动吊篮底部挡住，导致初期火灾处置不力 [10][11] - 从发现火情到大火失去控制的20分钟内，在场工人没有拨打119报警，延误了救援时机 [12] - 公司安全管理制度不健全，联建楼消防设施未保持完好有效，每层室内消火栓数量不足，没有制定灭火和疏散逃生预案，也未对工人进行消防安全培训和疏散逃生演练 [13] - 公司未执行消防控制室24小时双人值班、持证上岗制度，致使火灾预警、初起火灾扑救、报警求救等多个环节失守 [13] 事后整改措施 - 涉事企业针对事故暴露的问题隐患制定了整改责任清单，投资3750万元用于火灾事故后消防重建，配置了消防设施 [2] - 公司成立了消防安全组织机构，明确了消防管理责任，同时加强了安全教育宣传和应急救援疏散演练工作 [2] 法律追责与行政处罚 - 永聚煤业实际负责人韩文明等10人涉嫌重大劳动安全事故罪，陈熙吊篮公司陈瑞强等3人涉嫌工程重大安全事故罪，已被提起公诉 [4] - 永聚煤业公司王庆斌等5人因违法行为与事故后果关联性较弱，不予追究刑事责任，但被予以行政处罚立案 [4] - 吕梁市应急局对永聚煤业作出1500万元罚款的行政处罚，罚款已落实到位 [5] - 永聚煤业实际负责人韩文明被列入安全生产严重失信主体名单 [6] - 相关方陈熙吊篮开发有限公司被罚款4.752万元，叶憨则被罚款0.2752万元，山西省煤炭建设监理有限公司被罚款25万元，吕梁亨业建筑工程有限公司被没收管理费0.4167万元并处1.0353万元罚款 [6][7] - 永聚煤业生产矿长沙飞和东泰公司刘文强被吊销生产经营单位主要负责人资格证书，刘文强终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人 [7]